Dois novos casos de falha da PrEP são divulgados. O que isso significa?

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Dois novos casos de infecção por HIV foram reportados entre usuários de Profilaxia Pré-Exposição (PrEP) nos últimos meses, reacendendo o antigo debate sobre o risco de a PrEP falhar na prevenção contra essa infecção.

Antes de mais nada, todos precisam saber que as falhas da PrEP não são uma novidade para os pesquisadores da prevenção do HIV. Inúmeros casos de infecções entre usuários de PrEP já foram publicados até hoje na literatura médica mundial. No entanto, na enorme maioria deles, as infecções ocorreram devido à falha da adesão aos comprimidos prescritos. Afinal, PrEP é como a camisinha: só funciona se for usada corretamente.

Por outro lado, em um número bem menor dos casos, foi possível garantir que havia boa adesão à PrEP por meio de exames sofisticados capazes de dosar os antirretrovirais no corpo dos usuários que tinham se infectado. Nesses casos, a falha na prevenção ocorreu porque o vírus causador da infecção era resistente aos antirretrovirais utilizados na PrEP. Esse tipo raro de falha é conhecido como Falha Biomédica.

O último caso de falha biomédica da PrEP, com a boa adesão aos comprimidos comprovada por dosagem dos antirretrovirais, tinha sido relatado em 2018, quando já se somavam na literatura outros 6 casos parecidos. Mas agora, em 2020, tivemos a divulgação de 2 novos casos.

O primeiro deles ocorreu nos Estados Unidos, em um homem de 44 anos de idade que havia iniciado a PrEP em dezembro de 2017. Pouco mais de 1 ano depois, no início de 2019, apresentou um quadro de dor de cabeça, dor de garganta e calafrios e, no serviço de saúde, teve um teste de HIV com resultado positivo. Inicialmente esse resultado foi interpretado como um falso-positivo, uma vez que o usuário tinha boa adesão à PrEP. No entanto, com os exames confirmatórios apontando uma carga viral detectável, a infecção por HIV foi diagnosticada e o tratamento antirretroviral iniciado imediatamente.

As dosagens dos antirretrovirais da PrEP, realizadas tanto em sangue como em fio de cabelo, mostraram que a adesão aos comprimidos havia sido perfeita nos meses anteriores à infecção. Já a análise do vírus identificou resistência aos dois antirretrovirais usados na PrEP.

O outro caso ocorreu em um rapaz de 24 anos de Hong Kong, que iniciou PrEP em setembro de 2018 num projeto de pesquisa chinês. Após 6 meses de PrEP, teve um teste rápido positivo para HIV, que, depois de confirmada a infecção, fez com que o tratamento antirretroviral fosse prontamente iniciado.

A dosagem de antirretrovirais mostrou que havia boa tomada dos comprimidos durante a maior parte do acompanhamento, com curtos momentos de adesão imperfeita. E o vírus infectante apresentava resistência a um dos antirretrovirais usados na PrEP.

O curioso desse caso é que a análise de amostras de sangue armazenadas do paciente mostrou que 8 semanas antes do primeiro teste positivo, já havia evidência de uma infecção por HIV instalada, com cargas virais detectáveis, porém ainda sem anticorpos positivos nos exames sorológicos.

Padrões como esse, em que ocorre o aumento da janela imunológica por lentificação no aparecimento dos anticorpos depois de uma infecção por HIV, já tinham sido reportados previamente entre usuários de PrEP. Isso pode dificultar o diagnóstico precoce de eventuais falhas da PrEP, principalmente se o acompanhamento do paciente estiver sendo feito de maneira irregular.

Não é a possibilidade de falha uma falha biomédica da PrEP o maior motivo de preocupação, até porque com menos de 10 casos relatados dentro de um universo de mais de 600 mil pessoas usando PrEP em todo o mundo, podemos concluir que isso é um evento muito pouco provável de ocorrer.

Me preocupa mais a falta de capacidade de identificar a ocorrência de uma falha dessas, seja porque a equipe de profissionais da saúde não está preparada para lidar com essa hipótese ou porque o acompanhamento dos usuários de PrEP é feito de forma equivocada, sem a coleta dos exames recomendados ou em frequência menor do que a ideal.

Conforme o número de usuários de PrEP aumentar no mundo, novos casos de falhas são esperados, o que não diminui o enorme potencial que a estratégia tem no controle dessa epidemia. Mas se queremos aproveitar o máximo desse potencial, não podemos considerar a PrEP como infalível e nem deixar de dar a devida importância para a adesão aos comprimidos e às rotinas de acompanhamento dos seus usuários.